Drssa Afrodita Alexe
Levotiroxina: cos’è e quando è indicata in terapia?
La levotiroxina - L-tiroxina – è la forma sintetica dell’ormone tiroideo tiroxina (tetraiodotironina, T4) il quale è prodotto dalla ghiandola tiroide che secreta i suoi 2 ormoni (T3, triiodotironina e T4, tetraiodo-L-tironina) in una scia di reazioni metaboliche regolate dall'ormone tireostimolante (TSH) secreto nella parte anteriore dell’ipofisi (la ghiandola pituitaria), la cui secrezione a sua volta è regolata dall'ormone di rilascio della tireotropina (TRH) prodotto a livello centrale (nell’ipotalamo).
La levotiroxina rappresenta attualmente uno dei più prescritti farmaci al mondo: viene indicata per
- la cura dell’ipotiroidismo (deficit parziale o totale di secrezione tiroidea)
- la riduzione della secrezione dell’ormone TSH.
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Levotiroxina: le forme farmaceutiche
In Italia, il farmaco levotiroxina si presenta come sale stabile di sodio ed è conosciuto con più formulazioni sotto diversi nomi commerciali:
- formulazione solida in compresse – Eutirox, Levotiroxina
- formulazione liquida in gocce (Tirosint), fiale bevibili (Levotirsol**, Tirosint)
- formulazione in capsule molli (Tiche, Syntroxine): la capsula molle consiste in un involucro in gelatina (soft-gel privo di lattosio e glutine) che contiene all’interno la tiroxina veicolata in un liquido idrofilico
Le dosi per unità posologica coprono un’ampia sfera partendo da 13mcg (Tiche) e arrivando fino a 200mcg; in particolare Tiche si presenta con ben 12 dosaggi per facilitare l’aggiustamento posologico durante la terapia.
L-tiroxina: cinetica e dinamica del farmaco
Nella terapia dell’ipotiroidismo si indica l’assunzione giornaliera di levotiroxina, preferibilmente in unica dose e a digiuno.
Una volta assunta oralmente, la levotiroxina viene processata nello stomaco dove è fondamentale la presenza di un’acidità gastrica adeguata, che facilita la conversione della molecola nella sua forma liposolubile e attiva farmacologicamente, rimuovendone lo ione sodio.
La L-T4 viene poi assorbita nell’intestino tenue (rispettivamente il 21% nel duodeno, il 45% nel digiuno e il 34% nell’ileo), in un processo che dura approssimativamente tre ore, con un picco iniziale nella prima ora; per poi essere veicolata nel flusso sanguigno legata alle proteine plasmatiche (albumine, TBG) e trasportata nei siti di metabolizzazione.
Il metabolismo della levotiroxina ha luogo principalmente nel fegato e in minor misura nei muscoli, nei reni e nel cervello; consiste innanzitutto nella conversione per deiodinazione (perdita di iodio dalla molecola, sotto l’azione degli enzimi desiodasi) in T3 la quale è la forma metabolicamente attiva.
Oltre alla deiodinazione in T3, l’ormone viene metabolizzato tramite coniugazione con solfato o glucuronato (classiche vie di metabolizzazione epatica-pancreatica) ed escreto direttamente nella bile con la quale entra poi nel ricircolo entero-pancreatico.
L’eliminazione avviene per l’80% con le urine e per il restante 20% mediante le feci.
Il farmaco ha una lunga emivita (circa 7 giorni in condizione di eutiroidismo, 9-10 giorni in caso di ipotiroidismo e in gravidanza) e ciò ve ne permette comunque una presenza in circolo abbastanza da evitare conseguenze importanti in caso di mancata assunzione della dose giornaliera.
Levotiroxina: come assumerla in modo corretto?
I farmaci a base di levotiroxina richiedono l’assunzione giornaliera a digiuno quindi lontano dai pasti: almeno 30’ prima del pasto od in alternativa almeno 3h dopo il pasto, non necessariamente la mattina (numerosi dati clinici confermerebbero lo stesso range di efficacia terapeutica per le somministrazioni mattutine come per le pomeridiane).
La modalità più indicata dagli specialisti nonché la più diffusa per comodità è la somministrazione della dose giornaliera la mattina presto, almeno 30’ prima della colazione e come unica assunzione (non associata ad altri farmaci).
Tuttavia la causa più importante di ridotta o mancata aderenza alla terapia con levotiroxina da parte delle persone (soprattutto in presenza di più farmaci in terapia) è rappresentata proprio dal tempo di digiuno, per il quale inoltre c’è l’obiezione di non essere sempre sufficiente a garantire la dissoluzione gastrica delle compresse; fatto che condurrebbe a delle variazioni nell’effetto terapeutico con costante necessità di aggiustare le dosi.
Sarà cura dello specialista prescrivente di indicare le migliori modalità di assunzione del farmaco, tenendo conto della forma farmaceutica e compresenza di altri farmaci in assunzione, per ogni caso clinico individualmente.
Interferenze ed interazioni della levotiroxina con cibo, farmaci, integratori alimentari
Terapie farmacologiche concomitanti (in particolare gli inibitori di pompa protonica e gli antiacidi), alimenti, fibre (assunte per curare la stipsi), patologie gastro-intestinali (celiachia, intolleranza al lattosio, sindrome da leaky gut e infiammazioni croniche dell’intestino come la malattia Chron) possono causare alterazioni nell’assorbimento della levotiroxina richiedendo di aggiustarne i dosaggi.
Il cibo
Tutti gli alimenti possono interferire con l’assorbimento della levotiroxina, in particolare il caffè, il tè e le fibre.
Un ceno particolare va dato agli alimenti goitrogenici** (o ''gozzogeni'', termine derivante dall’inglese ‘’goiter’’, gozzo;): sono definiti così i cibi che interferiscono con l’assorbimento dello iodio da parte della tiroide, diminuendolo. Tra questi sono segnalati
- verdure - senape, ravanelli, colza, rape, spinaci, rucola; la famiglia delle crucifere – cavolo, verza, cavolfiore, cavoletti di Bruxelles, broccoli, rafano
- frutta – albicocche, ciliegie, pesche, pere, prugne, lamponi, fragole
- cereali, semi, altri alimenti – germogli di bambù, miglio, soia, patate dolci, tapioca, manioca; il latte intero e latticini freschi
Il livello ottimale di acidità gastrica è fondamentale per la solubilizzazione della levotiroxina sale di sodio in ordine di ottenerne la forma nativa liposolubile; per cui tutte le condizioni che alterano –riducendola - l’acidità nello stomaco possono ridurre l’assorbimento e l’efficacia terapeutica della levotiroxina.
I farmaci e gli integratori alimentari
I farmaci che possono interferire sui livelli circolanti di levotiroxina sono numerosi:
- Ipolipemizzanti (colestiramina, colestipolo): riducono l’assorbimento della T4 dall’intestino al sangue (distanza temporale consigliata per l’assunzione: almeno 4-5 ore);
- Antiacidi (preparati a base di Sali di calcio, alluminio, magnesio); inibitori di pompa protonica (classe del pantoprazolo); antiH2 (famotidina): alterano l’acidità gastrica diminuendola
- Ferro, Calcio: i preparati a base di ferro e / o di calcio interferiscono con la fase gastrica della tiroxina e ne possono ostacolare il successivo assorbimento a livello intestinale (per cui dev’essere osservata una distanza di almeno 3ore tra loro ed L-T4 );
- Contracettivi orali, estrogenici: possono aumentare il fabbisogno di tiroxina in quanto aumentano le concentrazioni della proteina Thyroid Binding Globulin (TBG) che lega gli ormoni tiroidei; potrebbero essere necessari aggiustamenti posologici in corso di trattamento;
- Antiepilettici (carbamazepina, fenitoina, fenobarbitale) e alcuni antimicrobici (rifampicina): accelerano il catabolismo epatico della tiroxina riducendo l’attività delle desiodasi;
- Amiodarone e propanololo: possono ritardare il catabolismo della tiroxina a livello epatico;
- Antidepressivi (sertralina); antimalarici (clorochina, proguanile) : riducono l’efficacia della levotiroxina e aumentano il livello sierico del TSH.
- Orlistat e similari (prescritti nelle cure del sovrappeso ed obesità): possono interferire con l’assorbimento della levotiroxina riducendone l’effetto
Le erbe medicinali e loro integratori
Recenti review riportano i dati raccolti da alcuni studi scientifici randomizzati e controllati (RCT) riguardo erbe medicinali ed estratti vegetali delle quali sono state investigate le capacità di migliorare gli aspetti clinici dell’ipotiroidismo: tra questi, il cumino nero, la withania s. (ashwaganda)**, la menta piperita; pertanto nello specifico dell’assunzione concomitante di integratori a base di questi tipi di estratti vegetali e levotiroxina vi potrebbe essere necessario l’aggiustamento del dosaggio (da accertare con le analisi di routine).
Il Selenio
La tiroide è il tessuto umano con la più alta concentrazione di selenio: elemento chiave nella struttura di importantissimi enzimi come la glutatione-perossidasi, coinvolta nella difesa della tiroide contro l’azione dannosa dei radicali liberi prodotti proprio durante le reazioni di sintesi della tireoglobulina e degli ormoni tiroidei.
Numerosi studi scientifici hanno dimostrato la relazione stretta tra bassi livelli ematici di selenio e l’aumento dello stress ossidativo e dei suoi effetti dannosi nella ghiandola tiroidea, con diminuzione della produzione degli ormoni tiroidei e rischio d’insorgenza di ipotiroidismo ( alcuni studi clinici confermerebbero che l’integrazione di selenio a dosi fisiologiche possa contribuire ad una maggiore stabilità nel dosaggio della levotiroxina con miglioramento del quadro clinico).
In tutti i casi è sempre consigliato rivolgersi allo specialista curante prima di intraprendere qualsiasi percorso di integrazione nutrizionale specifica durante le terapie ormono-sostitutive (raccomandazioni ISS e AIFA)
Il controllo della funzione tiroidea: le analisi del sangue
Generalmente, gli esami del sangue richiesti per la valutazione della funzione tiroidea sono
-- TSH (ormone tireotropo), T4 (tetraiodotironina forma libera o totale), T3 (triiodotironina forma libera o totale)
Per approfondire, oltre all'esame clinico obiettivo , il medico potrà richiedere anche analisi per
-- anticorpi anti-tireoglobulina
-- anticorpi anti-tireoperossidasi
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fonti essenziali
researchgate.net
msdmanuals
''Management of hypothyroidism in general medicine: a simple clinical practice?''(A.Rizzolatti, C.Fabris, S.Bertolissi et all, Rivista Società Italiana di Medicina Generale n. 2 • 2023)
Nota AIFA riguardo le date di scadenza aggiornate per le formulazioni liquide di levotiroxina, nello specifico Levotirsol:
