agg. 24/11/2024
Drssa Afrodita Alexe
I farmaci attualmente utilizzati nella terapia dell'ipertensione arteriosa sono classificati in 4 grandi gruppi:
- -farmaci con azione sull’equilibrio sodio-acqua: diuretici
- -farmaci con azione sul sistema nervoso ortosimpatico: simpaticolitici ad azione centrale; simpaticolitici ad azione periferica
- -farmaci con azione sulla resistenza vasale periferica: vasodilatatori; calcio-antagonisti
- -farmaci con azione sul sistema renina-angiotensina-aldosterone: ACE-inibitori; sartani
Il quarto gruppo di farmaci utilizzati nella terapia dell’ipertensione arteriosa è rappresentato dalle molecole attive sul sistema SRA (renina-angiotensina-aldosterone), gruppo suddiviso in 2 categorie:
-- gli ACE-INIBITORI
-- i SARTANI
Cos'è il sistema renina-angiotensina-aldosterone - il meccanismo SRA?
Il meccanismo SRA è oggi considerato uno dei principali sistemi di regolazione dell’omeostasi cardiovascolare: rappresenta un meccanismo ormonale messo in atto per regolare
-- la pressione arteriosa
-- la volemia
-- il tono della muscolatura vasale
Sostanzialmente, il sistema SRA consiste in 2 maggiori fasi biochimiche:
-- la conversione dell'angiotensina I in angiotensina II, sotto l’azione della ACE.
Cos'è l'enzima di conversione della angiotensina - l'ACE?
L’enzima di conversione della angiotensina - ACE - è un enzima della famiglia delle peptidasi zinco-dipendenti; insieme ai suoi substrati peptidici la ACE è coinvolta in numerosi processi fisiologici di controllo della pressione sanguigna, dell’ematopoiesi, della riproduzione, dello sviluppo e funzionalità renale, e della responsività immunologica.
Nel meccanismo del controllo pressorio, la ACE converte l’angiotensina I (inattiva) in angiotensina II (attiva) - molecola che presenta
-- un potente effetto vasocostrittore sulla muscolatura liscia vascolare,
-- un effetto stimolatore della crescita di cellule della muscolatura liscia dei vasi sanguigni con corrispondenze sulle resistenze sistemiche arteriolari,
-- un effetto modulatore sul rilascio di noradrenalina, con conseguente effetto vasocostrittore sistemico.
Inoltre, la angiotensina II stimola la secrezione di aldosterone, ormone risparmiatore di sodio, inducendo ritenzione di acqua e sodio con ulteriore aumento della pressione arteriosa sistemica.
Lo studio del meccanismo fisiologico chiamato sistema renina-angiotensina-aldosterone ( SRA ) è cominciato alla fine del secolo XIX con i lavori degli scienziati R. Tigersedt e P.G.Bergman, che evidenziarono la renina, continuando con i lavori di A.Bingel e E.Strauss nei primi ‘900 sull’importanza dell’attività renale nella compensazione della pressione arteriosa.
I loro lavori sono stati confermati e approfonditi da H.Goldblatt ed i suoi collaboratori che nel 1934 hanno pubblicato i loro risultati sul ruolo fisiologico della angiotensina; ulteriormente, sono stati evidenziate tutte le sostanze umorali coinvolte nel sistema fisiologico renale di compensazione della pressione arteriosa.
Negli anni ’50, L.T.Skeggs scopre la ACE evidenziando il suo ruolo biochimico; i suoi lavori scientifici sono confermati e continuati nel ’66 da EG. Erdos e HY. Yang, e la sequenza continua con l’introduzione, nella terapia antipertensiva del primo ACE-inibitore, il captopril, nel 1981*.
Nello sviluppo di nuove molecole con meno reazioni avverse possibili, sono stati studiati nuovi approcci di terapia (come ad esempio antagonizzare il sottotipo I dei recettori dell’angiotensina II, oppure inibire direttamente la renina), alcuni di recente introduzione in terapia (sartani, Aliskiren) ed altri ancora in fase di sperimentazione scientifica.
I farmaci che agiscono sul sistema SRA
GLI ACE - INIBITORI
La prima categoria di attivi con azione sul sistema SRA è rappresentata dagli ACE-inibitori che agiscono per similarità molecolare con l’enzima di conversione ACE, sostituendovisi nelle reazioni chimiche da essa catalizzate, quindi con effetti diretti di riduzione della pressione arteriosa per
-- riduzione dello scarico sinaptico di noradrenalina;
-- riduzione della ritenzione idrosalina;
-- aumento della vasodilatazione sistemica;
-- aumento del rilascio di bradichinina (con effetto diretto vasodilatatore)
Alcune di queste molecole sono profarmaci, cioè sono i loro metaboliti ad avere effetto farmacologico.
Anche se si notano delle differenze farmacocinetiche tra le varie molecole, nel complesso i loro effetti terapeutici di base sono del tutto simili.
Le indicazioni degli ACE-inibitori in terapia sono
-- per tutti: l’ipertensione arteriosa di tutti i gradi
Effetti avversi e reazioni indesiderate degli ACE-inibitori sono comuni per tutta la classe:
-- ipotensione indotta dalla prima dose,
-- iperkaliemia (aumento dei valori di potassio nel sangue)
-- neutropenia (riduzione dei neutrofili circolanti, con effetti sulla capacità di difesa immunologica)
-- angioedema (edema localizzato nel derma e tessuti sottocutanei)
-- eruzioni cutanee,
-- tosse secca.
Interazioni degli ACE-inibitori con altri farmaci: sono numerose e impongono precauzioni nell'utilizzo, tra le quali
-- evitare l’assunzione contemporanea di antiacidi ed antinfiammatori FANs (si impone il monitoraggio della pressione arteriosa);
-- controllare i livelli ematici di digossina, che possono aumentare;
-- monitorare la potassiemia in quanto può aumentare, nel caso di co-somministrazione di diuretici risparmiatori di potassio, betabloccanti o FANs;
-- nei diabetici, controllare attentamente la glicemia, in quanto si può avere un potenziamento dell’azione ipoglicemizzante dell’insulina o degli antidiabetici orali.
I SARTANI
Il gruppo dei SARTANI è stato sviluppato per la necessità di avere un effetto mirato e specifico in sito dell’angiotensina, data la scarsa specificità d’azione degli ACE-inibitori tradizionali (difatti, ci possono essere più vie metaboliche di conversione dell’angiotensina I in angiotensina II, indipendenti dalla ACE).
Le molecole del gruppo dei sartani più utilizzate in terapia antipertensiva sono
Gli effetti terapeutici sono comuni per tutte le molecole dei sartani:
-- riduzione della secrezione di vasopressina,
-- riduzione del rilascio di aldosterone,
-- riduzione del tono simpatico,
-- effetti positivi sulla funzionalità renale.
Le indicazioni terapeutiche dei sartani sono
- generali per tutta la classe dei sartani:
-- l’ipertensione arteriosa tutti gli stadi nei casi in cui gli ACE-inibitori non sono ben tollerati o sono controindicati
- specifiche per alcune molecole (sommandosi all'indicazione generale):
- irbesartan - nella cura della nefropatia del diabetico: malattia renale nei pazienti ipertesi con diabete mellito di tipo 2 nel trattamento antipertensivo
- valsartan - nella cura dell'insufficienza cardiaca sintomatica o disfunzione sistolica ventricolare sinistra asintomatica in seguito a infarto miocardico recente (12 ore - 10 giorni)
- candesartan - nella cura dell'insufficienza cardiaca
Effetti avversi dei sartani
I sartani presentano gli stessi effetti avversi degli ACE-inibitori, ma in maniera molto ridotta:
- cefalea,
- vertigini,
- astenia/affaticamento,
- tosse secca con maggior rischio di sviluppare infezioni delle vie aeree superiori,
- ipotensione arteriosa di prima dose
- reazioni cutanee (rash, edema)
L’incidenza degli effetti secondari dei sartani (come l’ipotensione di prima dose, irritazione cutanea, angioedema) sarebbe molto ridotta rispetto a quella degli ACE-inibitori.
Il loro uso è controindicato in gravidanza ed allattamento, in insufficienza epatica o renale grave.
Interazioni dei sartani con altri farmaci
Date le possibili interazioni con altri farmaci, si deve porre maggiore attenzione nell’associazione in terapia con
- diuretici,
- altri antipertensivi,
- FANs (necessario il monitoraggio pressorio e della kaliemia);
- antibiotici, chemioterapici, antimicotici sistemici che soffrono la stessa via metabolica dei sartani (per induzione dei citocromi CYP2C9-CYP3A4), con possibile riduzione di efficacia vasopressoria.
Per tutta la classe degli antagonisti del sistema SRA, come per tutti i farmaci coinvolti nella terapia della ipertensione arteriosa, si richiama l’attenzione sul controllo dinamico dei valori pressori ribadendo la necessità del monitoraggio della pressione arteriosa non solo in studio medico (che rimane di primo grado) ma anche e soprattutto a domicilio, utilizzando misuratori di pressione certificati e validati per l’automisurazione; per controllare al meglio l’effetto antipertensivo dei farmaci e ottimizzare l’aderenza della persona alla propria terapia farmacologica.
La farmacia Pelizzo, rivenditore di misuratori di pressione ed elettromedicali ad Udine, ha posto la fiducia nelle marche Microlife ed Omron: Microlife Afib Advanced Easy e Microlife MAM sono certificati e validati per l’autoanalisi, come strumenti essenziali nel monitoraggio individuale della pressione arteriosa; OMRON ha recentemente presentato i nuovi dispositivi KARDIA e OMRON Complete.
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fonti essenziali
*Pharmacological Review: A Modern Understanding of the Traditional and Nontraditional Biological Functions of Angiotensin-Converting Enzyme; 01/2013; 10. 1124/pr.112.006809
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