Dr.ssa Afrodita Alexe
aggiornato il 24/06/2024
Colesterolo totale e frazionato e trigliceridi: perchè tenerli controllati?
Il protocollo di prevenzione monitoraggio e cura di condizioni patologiche croniche - come le dislipidemie primarie e secondarie, il diabete, le malattie cardio-cerebro-vascolari, le malattie renali, le sindromi metaboliche - richiede il controllo sequenziato nel tempo dei valori di alcuni parametri biochimici di cui in prima battuta il colesterolo totale e le frazioni LDL e HDL, i trigliceridi, la glicemia e le transaminasi.
Le dislipidemie sono alterazioni del metabolismo dei lipidi, alterazioni che consistono in
-- valori alti del colesterolo totale, dei trigliceridi, o di entrambi,
-- livelli bassi di colesterolo HDL (HDL-C)
-- livelli alti di colesterolo LDL
condizioni che si possono presentare simultaneamente o separatamente, anche in correlazione con le condizioni fisio-patologiche primarie (diabete, sindromi metaboliche, sindromi da malassorbimento intestinale, malattie epatiche ecc)
Spesso la diagnosi delle dislipidemie viene eseguita dal medico durante le visite di routine ; si basa sulla presenza di
- Segni fisici di dislipidemia come gli xantomi (placche o noduli da accumulo di grasso sotto la pelle) del tendine, che sono indicatori di ipercolesterolemia familiare
- Insorgenza di malattia aterosclerotica prematura (uomini < 55 anni, donne < 60 anni)
- Iperlipidemia grave
- Colesterolo sierico > 190 mg/dL (> 4,9 mmol/L)
Le dislipidemie vengono classificate in base al tipo e grado di aumento delle varie lipoproteine (le proteine specifiche che veicolano il colesterolo); tradizionalmente si usa la tabella di Fredrickson (uno schema di classificazione che usa il pattern delle lipoproteine). Uno schema più semplice e immediato usato in clinica medica suddivide le dislipidemie in
- ipercolesterolemia pura o isolata (incremento solo del colesterolo)
- ipertrigliceridemia pura o isolata (incremento solo dei trigliceridi)
- iperlipidemie miste o coassociate/combinate (aumento sia dei trigliceridi che del colesterolo)
L’ipercolesterolemia familiare rappresenta una malattia ereditaria caratterizzata dall’aumento della frazione LDL del colesterolo indipendentemente dall’introduzione di grassi con l’alimentazione; è espressa dalla mutazione di alcuni geni che dettano la capacità epatica di catturare ed eliminare le LDL in eccesso. La forma più comune di ipercolesterolemia familiare ha un’incidenza molto alta (le stime parlano di 1 persona su 500) il che la rende una delle malattie genetiche più diffuse al mondo.
Mantenere i valori del colesterolo entro i limiti considerati normali rappresenta il primo target nella prevenzione della malattia cardiovascolare aterosclerotica, tra cui la sindrome coronarica acuta, l'ictus, l'atacco ischemico transitorio (TIA), le arteriopatie da aterosclerosi.
L'aterosclerosi è la forma più comune di arteriosclerosi: una condizione patologica caratterizzata dall'ispessimento e perdita di elasticità della parete dei vasi di sangue, restringimento del lume e infiammazione endoteliale; l'aterosclerosi può avere diverse cause di cui in primis la formazione ed accumulo all'interno delle arterie delle cosiddette placche aterosclerotiche (o ateromi) che contengono
- molecole di lipidi
- cellule infiammatorie e muscolari lisce
- tessuto connettivo con trombi in vari stadi di sviluppo e con depositi di calcio
L'aterosclerosi può interessare tutte le arterie di grosso e medio calibro, incluse le arterie coronarie, carotidi e cerebrali; l'aorta; le sue branchie; e le arterie maggiori delle estremità.
Fonti e sintesi del colesterolo nel corpo umano
Nell’organismo umano, il colesterolo proviene da 2 fonti:
- gli alimenti (apporto esogeno: rappresenta meno di un quarto del colesterolo veicolato nel corpo)
- la sintesi endogena: rappresenta la maggior parte – più del 80% - del colesterolo veicolato nel corpo; nella quasi totalità, il colesterolo viene prodotto nel fegato, a partire da Acetil-Coenzima A.
Per bilanciare l’introito alimentare e la sintesi interna di colesterolo, il corpo umano attiva delle vie metaboliche con meccanismi regolatori che mantengono l’equilibrio tra le concentrazioni di colesterolo assorbito nell’intestino e prodotto nel fegato, rispetto a quelle di eliminazione per via epatica (con la bile, negli acidi biliari) ed intestinale (escrezione diretta di colesterolo incluso nelle frazioni LDL, ad opera degli enterociti).
Il mantenimento del valore del colesterolo totale nei limiti normali (considerato 190mg/dL) si basa in primo luogo sull’impostazione della dieta alimentare e correzione delle cattive abitudini ed errato stile di vita (sedentarietà; fumo; uso d’alcol); nei casi in cui ciò si rivela insufficiente, il medico valuterà l’inizio di terapia farmacologica ipocolesterolemizzante e indicherà anche il monitoraggio dei valori circolanti del colesterolo e la frequenza di controllo.
Il trattamento farmacologico delle dislipidemie: le classi di farmaci
Nella terapia delle dislipidemie sono impiegate varie classi di farmaci; le più utilizzate in pratica clinica sono
- le statine
- l’ezetimibe
- l'acido bempedoico e inibitori di PCSK9 (proproteina convertasi subtilisina/kexina type 9)
- i farmaci sequestranti gli acidi biliari (colestiramina, colestipolo, colesevelam) bloccano il riassorbimento intestinale degli acidi biliari, determinando la regolazione positiva dei recettori epatici delle LDL, allo scopo di reperire il colesterolo circolante per la sintesi della bile
- fibrati : utilizzati nella cura delle ipertrigliceridemie gravi e nelle iperlipidemie come trattamento di seconda o terza scelta; da soli o in associazioni con statine, acidi grassi polinsaturi della serie Omega 3, niacina, sequestranti degli acidi biliari.
Le statine: definizione e generalità
La classe delle statine come farmaci ipocolesterolemizzanti è una delle più conosciute e più utilizzate in
- cura di ipercolesterolemie,
- cura e prevenzione dell’aterosclerosi,
- cura e prevenzione dei danni cardio-cerebro-vascolari nei pazienti a rischio (infarto, ictus)
Le statine attualmente utilizzate in pratica clinica sono
- lovastatina
- atorvastatina
- rosuvastatina
- pravastatina
- fluvastatina
- simvastatina
La storia delle statine: quando furono scoperte
Le prime molecole del gruppo delle statine furono scoperte ed isolate nei tardi anni '70 del secolo scorso: nel 1976 il primo inibitore dell’enzima HMG-CoA reduttasi, il compactin ML-236B (in seguito chiamato mevastatina), da funghi del tipo Penicillium (A.Endo); e nel 1979 la lovastatina , ricavata dai funghi Aspergillus e Monascus. Più tardi fu sintetizzata la simvastatina partendo da un prodotto della fermentazione del fungo Aspergillus t, nei laboratori di ricerca Merck&Co.
Il meccanismo d’azione e gli effetti pleiotropici delle statine
Le statine hanno come meccanismo primario d’azione la regolazione della sintesi di colesterolo endogeno per azione diretta su HMG-CoA reduttasi , un enzima impiegato nella reazione di trasformazione del HMG CoA in acido mevalonico (una delle tappe essenziali nella sintesi endogena di colesterolo) : inibendo l'idrossimetilglutaril-CoA reduttasi le statine portano alla regolazione positiva dei recettori per le LDL aumentandone l’assorbimento e riducendone le quantità circolanti; provocano piccoli incrementi delle HDL e la riduzione dei trigliceridi; in più, le statine riducono l'infiammazione all'interno delle arterie e l'infiammazione sistemica stimolando la produzione di ossido nitrico endoteliale.
In sintesi, gli effetti biochimici delle statine sono
- la riduzione dell’aggregazione piastrinica e formazione di trombi
- l’azione antinfiammatoria per l’inibizione delle citochine e fattori di crescita
- la salvaguardia della matrice per riduzione di accumulo dei macrofagi e di cellule T; riduzione dell’apoptosi
- la riduzione dell’espressione delle molecole di adesione (CAM, selectine)
- la regolazione della sintesi di NO
- la regressione degli ateromi e la stabilizzazione della placca coronarica
Gli effetti avversi, le reazioni indesiderate, le interazioni delle statine
Le statine sono considerate in gran parte farmaci con elevato livello di sicurezza, espresso e dimostrato con i dati di numerosi studi RCT (studi clinici controllati randomizzati); tuttavia vi sono effetti indesiderati e reazioni avverse di cui la più conosciuta è la tossicità muscolare – miopatia o SAMS (Sintomi Muscolari Associati alle Statine) - che si presenta con segni clinici di varia intensità quali
- stanchezza e debolezza muscolare
- crampi muscolari localizzati od estesi
- dolori diffusi o localizzati
I disturbi al livello della fascia muscolare scheletrica possono degenerare fino all’istaurarsi della rabdomiolisi, danno muscolare irreversibile.
La probabile spiegazione scientifica delle miopatie sta nel proprio meccanismo d’azione delle statine: inibendo la conversione dell’HMCoA le statine intervengono anche nella sintesi di altre molecole che condividono la stessa via metabolica; tra queste si conta la Coenzima Q10, molecola parte della famiglia degli ubichinoni.
Il deficit di Coenzima Q10 è stato associato alle malattie croniche a tendenza degenerativa: malattie cardiovascolari, morbo di Parkinson, diabete, distrofie muscolari; una delle indicazioni della somministrazione a scopo precauzionale e/o curativo è rappresentata dalle SAMS di diversi gradi.
Altri effetti secondari delle statine possono essere:
- epatopatia
- aumento dell’insulinoresistenza e diabete mellito (rosuvastatina)
- alterazioni renali (proteinuria)
Interazioni tra statine ed altri farmaci
La co-somministrazione di statine con farmaci come
- antibiotici (macrolidi, chinoloni)
- antimicotici sistemici (derivati di imidazolo)
- calcio-antagonisti
- anticoagulanti (warfarina; acenocoumarolo; ticagrelor)
- antidiabetici (sitagliptin)
- antiretrovirali e immunosoppressori
può provocare reazioni avverse come miopatia e rabdomiolisi; alterazione della curva glicemica; tossicità epatica; disturbi a livello cognitivo.
Un cenno particolare va dato al succo di pompelmo, il quale non dovrebbe essere consumato quando in terapia con statine (soprattutto simvastatina e lovastatina).
Creatinfosfochinasi e statine: quali correlazioni?
Il medico può richiedere, prima dell’inizio della terapia a base di statina, il controllo dei valori CPK e il suo monitoraggio durante la terapia stessa, per ridimensionare di conseguenza il dosaggio del farmaco; anche se un aumento lieve-moderato dei livelli CPK-fino a 3 volte il limite normale superiore-non richiede di norma una sospensione della terapia.
I segni clinici di danno muscolare comprendono
-- debolezza,
-- dolori o crampi muscolari,
-- iperestesia,
-- urine rosso scuro o brune.
Il medico può decidere se sospendere/sostituire la statina in terapia quando i livelli sierici della CPK superano di 10 volte i valori considerati normali (10-200UI/L).
Il controllo dei valori circolanti di colesterolo totale e frazionato e dei trigliceridi tramite le analisi del sangue dev’essere attuato in sequenza temporale al fine di monitorare l’andamento della terapia farmacologica e nell’ottica della prevenzione sia primaria che secondaria.
Per fare gli esami del sangue a Udine, gli utenti possono approfittare dei servizi offerti dalla farmacia evitando così i lunghi tempi d’attesa degli appuntamenti e dell’erogazione degli esiti. La farmacia Pelizzo, aperta 7 giorni su 7 con orario continuato, rende agli utenti l’opportunità di effettuare le analisi del sangue di prima istanza tramite prelievo del sangue capillare e l’esito reso disponibile ad hoc, con il tempo di permanenza in farmacia che generalmente non supera 15 minuti.
Se per la valutazione del colesterolo non sono richieste condizioni particolari, per il pannello lipidico completo è consigliato il digiuno da almeno 12ore, o l’esclusione totale dei grassi dall’alimentazione per 24ore. I valori di colesterolo totale e trigliceridi riflettono la quantità degli stessi contenuti in tutte le lipoproteine circolanti, inclusi i chilomicroni, le VLDL, le lipoproteine a densità intermedia (IDL), le LDL e le HDL; i valori del colesterolo totale possono variare del 10% e quelli dei trigliceridi fino al 25%, nell'arco delle 24ore, anche in assenza di una condizione patologica.
Per analisi del sangue complete effettuate con prelievo del sangue venoso è aperto il nuovo Ambulatorio Pelizzo a Udine con la possibilità di attivare il servizio di assistenza infermieristica sia in sede ambulatoriale che a domicilio, tramite il quale vengono eseguiti i prelievi di sangue venoso per gli esami richiesti e l'esecuzione degli stessi in laboratorio di analisi specializzato e certificato, con referto disponibile in 1-5 giorni lavorativi.
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fonti essenziali
Epicentro.iss
msd.manuals
STATINE: INTERAZIONI TRA FARMACI ED EVENTI AVVERSI CORRELATI Statins: drug interactions and related adverse reactions Stefano Bellosta1,2, Alberto Corsini1 (Dipartimento di Scienze Farmacologiche e Biomolecolari, Università degli Studi di Milano; IRCCS MultiMedica, Milano)
